保險業者與健保協商提2訴求 病團籲釋善意提高理賠成數


保險業者與健保協商提2訴求 病團籲釋善意提高理賠成數

病友團體表示,既然衛福部健保署、商業醫療保險業者雙方願意展開溝通,保險業者取得資料方便精算,應儘量釋出善意、提高理賠成數。圖/本報資料照片

日前衛福部健保署嚴查短期住院,導致癌友無法符合理賠條件,引起反彈,不少保戶向金管會申訴,自費住院平均只能給付65%。健保署與金管會保險局協商後,保險公司希望健保署供癌症就醫大數據,據悉,協商後保險公司最多僅願意支付2至3成。癌症希望基金會則認爲,保險業者若取得資料精算,應儘量釋出善意、提高理賠成數。

癌症希望基金會調查,47%商業醫療險要住院才能理賠,許多保戶因此向金管會提出申訴。病友團體表示,最近幾個月保險公司想出折衷辦法,如果採自費住院,平均打65折給付,有些人高,有些人低,就看癌友如何跟保險公司討價還價。

健保署希望保險公司放寬規定,讓沒有以健保身分住院的患者也能請領實支實付保險。據瞭解,保險公司提出兩大條件,一是健保署需提供癌症治療大數據,包括住院人數、天數、藥費等,可作爲日後設計新保單之用;二是透過數據結果評估給付折數。病友團體表示,一般預料,協商之後,保險公司最多僅願支付2至3折。

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癌症希望基金會副執行長嚴必文表示,基金會服務癌友中,自費住院理賠額度依照契約而有不同,有人是七成,有有人獲得六成五;若癌友被認定不符理賠資格,部分癌友仍會想辦法與保險公司協商,儘量爭取。

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嚴必文指出,既然保險公司提出具體訴求,健保署長石崇良也曾表示願意提供業者健保就醫數據,用於精算、規畫保單,病友團體樂見其成,雙方至少已展開正式對談,希望儘快取得共識。至於理賠成數,病友當然希望全數給付,業者基於風險管控等因素難以落實,但仍希望保險業者取得數據、方便規畫保單,也應釋出善意,給予癌友最大支持。

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不過,她也擔心,若打開大門通融給付,恐會影響未來保單費用增加,成本也會回到未來出險項目、覈保資格的限制愈來愈嚴。商業醫療保險長期改革,應透過公私協力降低行政成本,讓保費高低廉,同時避免商保、健保給付項目重疊,否則商業保險愈來愈乏力,健保財務困境逐漸明顯,恐讓病友經濟困境更加無解。

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